引言

• 脊柱转移瘤的影响
  • 导致疼痛、神经功能缺损和生活质量下降
  • 高达70%的癌症患者会发生脊柱转移，脊柱是最常见的骨转移部位
  • 可导致椎体病理性骨折、神经根病和/或脊髓病，约10%的患者会发生脊髓压迫，可能导致严重和永久性残疾
• 治疗现状
  • 传统治疗包括手术、放疗和全身治疗
  • 立体定向体部放疗（SBRT）和立体定向放射外科（SRS）等新技术增强了治疗手段
  • 全球治疗方法存在差异，需要标准化方法

材料与方法

• 文献检索
  • 检索PubMed和Google Scholar（2014 - 2023年）
  • 关键词：“临床评估” + “脊柱转移瘤”、“脊柱转移瘤” + “诊断”、“脊柱转移瘤” + “决策” + “治疗”
  • 筛选后分析相关研究
• 共识会议
  • 世界神经外科联合会（WFNS）脊柱委员会组织两次会议
  • 第一次在印度卡拉德（2023年1月），第二次在塞尔维亚贝尔格莱德（2023年10月）
  • 采用德尔菲法生成共识声明
  • 问题包括初始症状、常见症状、膀胱和肠道症状频率、治疗目标、常用手术和辅助技术

结果与讨论

早期检测和诊断

• 早期检测对改善患者预后至关重要
• 癌症患者，尤其是60岁以上新发背痛者，应进一步检查
• 症状多样，包括疼痛、运动感觉或自主神经功能障碍
• 突然背痛可能提示脊柱溶骨性病变导致的病理性骨折
• 全身症状如体重减轻、厌食或器官功能障碍可能先于症状出现
• 诊断成像，特别是MRI，对检测脊柱转移瘤和评估肿瘤范围至关重要；PET - CT对评估疾病扩散和指导治疗也很关键

症状学

• 疼痛是最常见症状，发生率80 - 95%，可能先于其他神经症状数周或数月出现
  • 局部疼痛：因肿瘤生长和侵犯导致骨膜拉伸，夜间更明显，活动后减轻，可呈“啃咬”或“酸痛”样，对抗炎药或皮质类固醇有反应
  • 机械性疼痛：因脊柱承重和活动单元受累，承重和轴向负荷时加重，仰卧时减轻，脊柱稳定可改善疼痛
  • 神经根性疼痛：因神经根受累或受压，可因病理性骨折引起，疼痛尖锐、放射状，伴有感觉异常和感觉障碍
• 神经功能缺损发生率35 - 75%
• 肿块发生率10 - 20%
• 全身症状发生率30 - 40%

膀胱和肠道症状

• 膀胱和肠道受累通常因脊髓或马尾严重受压，是危急临床表现
• 硬膜外脊柱转移患者中，近50%出现膀胱和肠道功能障碍
• 患者可能出现尿失禁、排尿困难或大便失禁等症状
• 括约肌功能障碍归因于浸润性肿瘤累及自主神经
• 症状出现需紧急干预，包括立即成像和治疗，以减轻压力和防止永久性损伤

治疗目标

• 治疗多为姑息性，主要目标是维持或提高生活质量，包括疼痛管理、缓解神经功能缺损和恢复行走能力
• 需要多学科方法，包括化疗、放疗、手术管理和姑息治疗
• 决策可使用基于分类和基于原则的预后模型
  • 基于分类的评分系统，如Tomita、Tokuhashi、Bauer和Katagiri评分系统，有助于估计患者生存时间
  • 基于原则的决策系统，如NOMS框架，根据个体肿瘤、功能和全身状况提供管理策略建议

分离手术联合SRS

• 分离手术联合SRS是治疗脊柱转移瘤的有效方法，可实现局部肿瘤控制和脊柱稳定
• 分离手术
  • 旨在脊髓和神经根周向减压，恢复神经功能，为放疗创造安全距离
  • 步骤包括肿瘤减瘤、脊髓减压和脊柱稳定，可通过前路、后路或联合入路，开放手术或微创手术进行
  • 术后2 - 4周进行立体定向放疗
• 影响分离手术 + SRS结果的因素
  • 患者功能状态、术前神经功能缺损、术前栓塞、术后并发症、SRS后局部或全身疾病进展以及放疗间隔时间等
• 该联合方法可改善功能结局和生存率，但治疗需根据肿瘤类型、位置和患者健康状况个体化

推荐意见

• 对癌症患者和60岁以上新发骨折/神经功能缺损的成年患者，应高度怀疑脊柱转移瘤并早期诊断（100%同意）
• 疼痛是脊柱转移瘤患者最常见症状，其次是运动神经根病，疼痛原因可能是多因素的（100%同意）
• 诊断时，超过一半的脊髓压迫患者存在膀胱和肠道症状（100%同意）
• 有效的脊柱转移瘤治疗应能缓解疼痛、控制肿瘤、预防神经损伤和治疗脊柱不稳定（100%同意）
• 分离手术联合SRS是治疗脊柱转移瘤的有效方法（83.3%同意）

结论

• 脊柱转移瘤在癌症患者和老年背痛及新发神经功能缺损患者中是一个重要问题，应高度怀疑
• 最常见表现是疼痛，其次是神经功能缺损，近一半脊髓压迫患者有膀胱和肠道受累
• 治疗应多学科规划，充分利用分离手术、立体定向放射外科和全身治疗等进展